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Vehicle Repair Assistance

FORM – Spanish

Required Contact Information



SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE



Estado: UT ID





SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO





SECCIÓN 3: ELEGIBILIDAD DE INGRESOS

Comprobante de ingreso para cada adulto que trabaja en el hogar se debe presentar durante su cita.

Número Total de Miembros en el Hogar


Nombres de otros miembros adultos del hogar






SECCIÓN 4: DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es completa, precisa y verdadera. Yo entiendo que la falsificación de esta información y / o documentos adjuntos puede resultar en la terminación de, o rechazo de la solicitud del Programa de Asistencia para la Reparación y Reemplazo de Vehículos. Reconozco que toda la información está sujeta a verificación.

REQUISITOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
  • El nombre del propietario del vehículo que aparece en la solicitud debe ser el mismo nombre que aparece en la registración y el título del vehículo.
  • El ingreso puede ser verificado usando los siguientes documentos más recientes: impuestos federales 1040 (use ingreso bruto ajustado); W2; documentos de discapacidad o del Seguro Social; o comprobantes de sueldo de los últimos dos meses.
REQUISITOS DEL VEHÍCULO
  • El vehículo debe haber fallado la inspección de emisiones en los últimos 30 días de la fecha de solicitud.
  • El vehículo debe estar registrado actualmente o ser manejado en Cache County, UT o en Franklin County, ID. El vehículo también debe haber sido registrado bajo el nombre del solicitante durante los últimos 12 meses.
  • El modelo del vehículo debe ser del año 1996 o más nuevo, y dispositivos del control de emisiones no pueden faltar ni haber sido manipulados para recibir asistencia de reparación.
  • Cargos de diagnóstico y reparación efectuados antes de recibir un cupón válido serán denegados.
  • Para calificar para asistencia de reemplazo, el modelo del vehículo debe ser del año 2003 o más viejo.
PAUTAS DE INGRESO PARA ASISTENCIA DE REPARACION
  • 200% o menos del nivel de pobreza - 100% de los gastos que califican y hasta $ 1,000 para el diagnóstico y reparación
  • 201-250% del nivel de pobreza - 75% de los gastos que califican y hasta $ 750 para el diagnóstico y reparación
  • 251-300% del nivel de pobreza - 50% de los gastos que califican y hasta $ 500 para el diagnóstico y reparación
PAUTAS DE INGRESO PARA ASISTENCIA DE REEMPLAZO
  • 200% o menos del nivel de pobreza - $ 4,000 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 5,000 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
  • 201-250% del nivel de pobreza - $ 3,500 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 4,500 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
  • 251-300% del nivel de pobreza - $ 3,000 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 4,000 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
COMO ENTREGAR UNA SOLICITUD
  • Envíe por correo, entregue en persona, o mande por fax la solicitud e incluya el comprobante que falló la inspección de emisiones, y una prueba del registro del vehículo a:
  • Bear River Health Department |
    ATTN: Vehicle Repair Assistance Program |
    85 East 1800 North |
    North Logan | UT | 84341 |
    435-752-1570 (fax)

  • Citas usualmente son programadas una semana después de recibir la solicitud completa.
  • Documentos de ingresos serán verificados durante su cita. Por favor, no los envié por correo o fax.

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