Vehicle Repair Assistance

FORM – Spanish

Required Contact Information



SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE



Estado: UT ID





SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO





SECCIÓN 3: ELEGIBILIDAD DE INGRESOS

Número Total de Miembros en el Hogar


Comprobante de ingreso para cada adulto que trabaja en el hogar se debe presentar durante su cita.

SECCIÓN 4: DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es completa, precisa y verdadera. Yo entiendo que la falsificación de esta información y / o documentos adjuntos puede resultar en la terminación de, o rechazo de la solicitud del Programa de Asistencia para la Reparación y Reemplazo de Vehículos. Reconozco que toda la información está sujeta a verificación.

REQUISITOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
  • El nombre del propietario del vehículo que aparece en la solicitud debe ser el mismo nombre que aparece en la registración y el título del vehículo.
  • El ingreso puede ser verificado usando los siguientes documentos más recientes: impuestos federales 1040 (use ingreso bruto ajustado); W2; documentos de discapacidad o del Seguro Social; o comprobantes de sueldo de los últimos dos meses.
REQUISITOS DEL VEHÍCULO
  • El vehículo debe haber fallado la inspección de emisiones en los últimos 30 días de la fecha de solicitud.
  • El vehículo debe estar registrado actualmente o ser manejado en Cache County, UT o en Franklin County, ID. El vehículo también debe haber sido registrado bajo el nombre del solicitante durante los últimos 12 meses.
  • El modelo del vehículo debe ser del año 1996 o más nuevo, y dispositivos del control de emisiones no pueden faltar ni haber sido manipulados para recibir asistencia de reparación.
  • Cargos de diagnóstico y reparación efectuados antes de recibir un cupón válido serán denegados.
  • Para calificar para asistencia de reemplazo, el modelo del vehículo debe ser del año 2003 o más viejo.
PAUTAS DE INGRESO PARA ASISTENCIA DE REPARACION
  • 200% o menos del nivel de pobreza - 100% de los gastos que califican y hasta $ 1,000 para el diagnóstico y reparación
  • 201-250% del nivel de pobreza - 75% de los gastos que califican y hasta $ 750 para el diagnóstico y reparación
  • 251-300% del nivel de pobreza - 50% de los gastos que califican y hasta $ 500 para el diagnóstico y reparación
PAUTAS DE INGRESO PARA ASISTENCIA DE REEMPLAZO
  • 200% o menos del nivel de pobreza - $ 4,000 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 5,000 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
  • 201-250% del nivel de pobreza - $ 3,500 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 4,500 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
  • 251-300% del nivel de pobreza - $ 3,000 (Tier 2 Bin 5 through Tier 2 Bin 3) a $ 4,000 (Tier 2 Bin 2 or cleaner)
COMO ENTREGAR UNA SOLICITUD
  • Envíe por correo, entregue en persona, o mande por fax la solicitud e incluya el comprobante que falló la inspección de emisiones, y una prueba del registro del vehículo a:
  • Bear River Health Department |
    ATTN: Vehicle Repair Assistance Program |
    85 East 1800 North |
    North Logan | UT | 84341 |
    435-752-1570 (fax)

  • Citas usualmente son programadas una semana después de recibir la solicitud completa.
  • Documentos de ingresos serán verificados durante su cita. Por favor, no los envié por correo o fax.

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